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Lea nuestro Aviso completo de Prácticas de Privacidad HIPAA →

Suba al menos un documento a continuación — lo que tenga. Todo lo demás en este formulario es opcional.

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Frente de la identificación — llenamos su dirección y fecha de nacimiento

La información de contacto es opcional. Solo le contactaremos si proporciona un correo electrónico o número de teléfono.

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Llenamos la aseguradora, ID de miembro, grupo y datos de farmacia

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Opcional, si hay información al reverso

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Si aplica — extraemos su MBI y fechas de vigencia

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Opcional — puede agregar más luego desde la aplicación móvil

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